Kostenübernahme – Privatversicherte
Immer häufiger berichten Patienten uns und anderen Angehörigen der
Heilberufe von Privaten Krankenversicherungen, die eine volle Kostenerstattung
für eingereichte Honorar-Rechnungen ärztlich verordneter Therapiemaßnahmen
teilweise ablehnen. Die Krankenversicherungen berufen sich – unabhängig
von der tatsächlichen Höhe der Honorarforderung – darauf,
dass die berechneten Behandlungshonorare nicht „angemessen“ wären.
Einzelne Krankenversicherungen akzeptieren sogar nur die Beihilfesätze
für Versicherte des öffentlichen Dienstes, obgleich selbst das Bundesministerium
des Inneren diese Sätze als nicht kostendeckend erachtet. Die Versicherer
verkennen die Rechtslage.
Die MB/KK 1976 (Musterbedingungen Krankenkasse 1976) sehen in §§
1 Absatz 2 Satz 1 und 5 Absatz 2 MB/KK 1976 sowie in den Tarif-Bedingungen
und in späteren Allgemeinen Krankenversicherungs-Bedingungen (AVB) vor,
dass alle „medizinisch notwendigen Leistungen“ nach Krankenversicherungs-Vertrag
erstattet werden. Viele Versicherer wollen in diese Regelung auch Kostenaspekte
einfließen lassen. Dem hat der Bundesgerichtshof in seiner Entscheidung
vom 12.03.2003 – IV ZR 278/03 mit aller Deutlichkeit widersprochen.
Der BGH führt in seiner Pressemitteilung 31/2003 zu der Entscheidung
aus:
„Die Einbeziehung von Kostengesichtspunkten lässt sich aus §
1 Absatz 2 Satz 1 MB/KK im Wege der Auslegung nicht entnehmen. Aus der dafür
maßgeblichen Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ist
die Notwendigkeit der Heilbehandlung allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen.
Er versteht die Klausel so, dass ihm nicht die Kosten für jede beliebige
Heilbehandlung erstattet werden, sondern nur für solche, die objektiv
geeignet sind, sein Leiden zu heilen, zu bessern oder zu lindern. Ihm erschließt
sich nicht, dass der Versicherer seine Leistungspflicht auf die billigste
Behandlungsmethode beschränken will.“
Nach der mit meiner Praxis geschlossenen Honorarvereinbarung kann die Krankenversicherung
nicht einwenden, die vereinbarten Honorare seien nicht „üblich“.
Die Frage der Üblichkeit stellt sich in § 623 Absatz 2 BGB nur dann,
wenn keine Honorarvereinbarung getroffen wurde. Ist eine Honorarvereinbarung
– wie hier – geschlossen, so gilt diese vorrangig.
Reichen Sie daher Ihrem Erstattungsantrag an Ihre Krankenversicherung
neben der ärztlichen Verordnung und meiner Rechnung diese Patienten-Information
mit ein.
Da meine Honorare unterhalb des vom OLG Karlsruhe für angemessen befundenen
2,3-fachen VdAK-Satzen liegen, rechne ich nicht damit, dass Ihnen Erstattungsprobleme
entstehen werden. Sollten diese wider Erwarten dennoch eintreten, sprechen
Sie mich bitte an.
Kostenübernahme – Selbstzahler
Wenn Sie gesetzlich versichert sind und meine
therapeutischen Leistungen in Anspruch nehmen wollen, benötigen
Sie aufgrund der Rechtslage eine ärztliche Verordnung im Sinne
eines Privatrezeptes. In einigen Ausnahmefällen beteiligt sich
die Kasse bei den entstehenden Kosten. Fragen Sie mich nach den Möglichkeiten
und erkundigen Sie sich bei Ihrer Kasse.
Beim telefonischen oder persönlichen Erstkontakt erfahren Sie selbstverständlich
mein Honorar.
Für die physiotherapeutische Maßnahmen im Rahmen der Vorsorge
übernimmt die gesetzliche Krankenkasse keinerlei Leistungen. Sie können
hier also keinerlei Erstattung erhoffen.